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LA BIBLE EN ACTION
Retraite 2026

Dans le cadre de votre participation à la retraite de prière de La Bible En Action, nous vous invitons à nous transmettre les informations relatives à votre santé.

Soyez assurés que toutes les informations fournies resteront strictement confidentielles et seront uniquement partagées avec la coordonnatrice générale et l’infirmière responsable.

En cas d’urgence, ces informations pourront être communiquées aux services de Santé Québec, uniquement dans le but d’assurer votre sécurité et votre bien-être.

Déclaration de santé

Veuillez remplir le formulaire suivant.

Date de naissance
Année
Mois
Jour
Avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 12 derniers mois ?
Non
Oui
Autre
Souffrez-vous d'une condition médicale, d'une maladie ou d'une blessure ?
Non
Oui
Autre
Quels sont vos diagnostics
Prenez-vous des medicaments sur une base reguliere?
Non
Oui
Autre
Alergie
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